Cancerul metastatic al vezicii urinare, intre chimioterapie si imunoterapie

Cancerul vezicii urinare este cel mai frecvent neoplasm al tractului urinar. Cancerul vezicii urinare cu invazie musculară este definit atunci când malignitatea implică mușchiul detrusor și are un potențial metastatic mai mare.

Cel mai frecvent simptom de prezentare la pacienții cu cancer de vezică urinară este hematuria nedureroasă (foarte vizibilă sau microscopică), deși simptomele micționale iritative (frecvență, urgență, disurie) pot fi, de asemenea, manifestarea de prezentare.

Recomandările Experților DOC

În funcție de vârstă, comorbidități, starea funcțională a pacientului și stadiul malignității, opțiunile de tratament includ intervenții chirurgicale, radiații, chimioterapie și, cel mai recent, imunoterapie și terapii țintite.

Până în urmă cu câțiva ani, tratamentul cancerului vezicii urinare care s-a răspândit în alte organe din afara tractului urinar (cancerul vezicii urinare metastatic) consta într-una dintre puținele chimioterapii care utilizau medicamente numite cisplatină sau carboplatină (chimioterapie care conține platină). Acum, tratamentul cancerului vezicii urinare metastatic include câteva imunoterapii noi. Imunoterapiile folosesc sistemul imunitar al organismului pentru a preveni creșterea tumorii sau chiar pentru a o micșora.

Persoanele cu cancer de vezică urinară care s-a răspândit în alte părți ale corpului (metastazat) au un prognostic prost, doar aproximativ 5% dintre acestea trăiesc încă 5 ani de la diagnostic. Deși majoritatea cancerelor de vezică urinară încetează să crească, se micșorează sau chiar dispar ca răspuns la chimioterapie care utilizează un medicament pe bază de platină (cum ar fi cisplatina), cancerul aproape întotdeauna revine rapid, uneori în doar câteva săptămâni sau luni, și crește agresiv.

Tratament în cancerul vezicii urinare

Terapie de primă linie: primul tratament dat pentru o boală.
Terapie de întreținere: Tratament care se administrează pentru a împiedica reapariția cancerului după ce a dispărut în urma terapiei inițiale.
Terapie de linia a doua: Tratament care se administrează atunci când tratamentul inițial (terapia de linia întâi) nu funcționează sau încetează să funcționeze.
Îngrijire de susținere: îngrijire acordată pentru îmbunătățirea calității vieții pacienților care au o boală gravă sau care pune viața în pericol.

Din 2016, Agenţia Americană pentru Administrarea Alimentelor şi a Medicamentelor a aprobat cinci medicamente diferite de imunoterapie pentru tratamentul cancerului metastatic al cancerului vezicii urinare. Toate aceste terapii aparțin unei clase de medicamente numite inhibitori ai punctelor de control imun. Inhibitorii punctelor de control se leagă de proteinele care pot împiedica distrugerea celulelor canceroase de către celulele imunitare ale organismului. Acest lucru poate elibera celulele imune pentru a ataca celulele canceroase din tot corpul.

Câteva dintre aceste medicamente au fost aprobate ca terapii inițiale (terapie de primă linie) pentru unele persoane cu cancer de vezică în stadiu avansat care, din diverse motive de sănătate, nu pot primi chimioterapie pe bază de platină. Alte aprobări au fost pentru cancerul vezicii urinare care recidivează după chimioterapie pe bază de platină (terapie de linia a doua).

Dar pentru că acest tip de cancer este foarte agresiv atunci când reapare sunt foarte mulți pacienți care nu au niciodată ocazia de a primi imunoterapie sau orice altă terapie de linia a două.

În iunie 2018, Agenţia Americană pentru Administrarea Alimentelor şi a Medicamentelor (FDA), precum și Agenția Europeană a Medicamentului (EMA) au impus restricții importante în ceea ce privește imunoterapia de primă linie cu inhibitori ai punctelor de control pentru carcinomul urotelial metastatic.Indicația terapeutică pentru imunoterapie rămâne carcinomul urotelial metastatic ineligibil pentru chimioterapia standard pe baza de săruri de platină, indiferent de expresia biomarkerului PD-L1 (programmed death ligand 1).

În 2017 au fost aprobate în procedură accelerată două noi molecule în tratamentul cancerului metastatic urotelial. Este vorba de Pembrolizumab și Atezolizumab, terapii imunologice care au dovedit în cadrul studiilor clinice răspunsuri terapeutice semnificative și durabile.

Se pune întrebarea dacă indicația actuală a acestor două molecule poate fi mutată în prima linie de tratament a cancerelor uroteliale metastatice, indiferent de expresia PD-L1. Răspunsul a venit de la două studii clinice mai vechi și care au concluzionat că pentru tumori uroteliale cu exprimare modestă PD-L1, imunoterapia, indiferent că este în monoterapie sau în asociere cu chimioterapia, nu numai că nu este superioară chimioterapiei standard, dar este chiar inferioară în materie de supraviețuire.

În aceste condiții, forurile decizionale au luat măsura restricționării imunoterapiei în cazul pacienților cu cancer urotelial metastatic și cu exprimare scăzută a PD-L1, numai pentru pacienții ineligibili pentru chimioterapia pe baza de săruri de platină.

Un subiect care rămâne important pentru clinicieni este departajarea dintre pacienții eligibili pentru chimioterapie, dar ineligibili pentru cisplatin și pacienții ineligibili pentru oricare dintre sărurile de platină.

Potrivit unui studiu de caz recent, o femeie în vârstă cu cancer de vezică urinară metastatic care nu a fost eligibilă pentru chimioterapie și, prin urmare, i s-a administrat pembrolizumab cu inhibitor al punctului de control imunitar, a obținut un răspuns complet¹.

Criteriile de ineligibilitate la cisplatin sunt formale:
- clearance de creatinină sub 60 ml/min.
- status de performanță ECOG sub 2
- neuropatie de grad 2 sau mai mare sau hipoacuzie severă
- insuficiență cardiacă clasa III.

Alți factori care sunt hotărâtori în abținerea de la chimioterapia pe bază de săruri de platină sunt reprezentați de afecțiuni medicale coexistente. Iar în 2020, Agenţia Americană pentru Administrarea Alimentelor şi a Medicamentelor a aprobat avelumab pentru persoanele cu cancer de vezică urinară în stadiu avansat, care s-a micșorat sau a încetat să crească după chimioterapie folosind un medicament pe bază de platină. Aprobarea este pentru utilizarea avelumab ca terapie de întreținere pentru boala avansată care nu s-a răspândit (avansat local) sau boala care s-a răspândit dincolo de vezică (metastatică).

Chimioterapia continuă să aibă rol în cancerul vezicii urinare

Orice pacient cu cancer urotelial metastatic trebuie testat PD-L1. În condițiile unui test negativ și în condiții de eligibilitate, standardul terapeutic rămâne chimioterapia. Asocierea clasică este Gemcitabina și Carboplatin. Toxicitatea acestei combinații este manageriabilă și implică, în principal, mielosupresia.

Fiecare opțiune de tratament are atât beneficii, cât și riscuri/efecte secundare. Pentru cancerul vezicii biliare, lichidul este plasat direct în vezică. Deci, cele mai multe efecte secundare sunt legate de vezica urinară. De exemplu: un pacient diagnosticat cu acest tip de cancer ar putea avea nevoie să meargă mai des la baie și chiar să se confrunte cu durere în timpul micțiuni. Aceste efecte secundare tind să dispară după terminarea tratamentului.

În comparație cu alte tratamente sistemice, medicamentul imunoterapeutic (BCG) tinde să aibă mai puține riscuri. Majoritatea oamenilor gestionează foarte bine efectele secundare. Mulți pacienți nu se confruntă cu niciun simptom, pe când alții acuză simptome precum oboseala.

Printre pacienții cu cancer de vezică urinară avansate, inhibitorii punctelor de control imunitare s-au dovedit că ajută la prelungirea vieții. Acest lucru este comparat cu chimioterapia în unele situații. Dacă cancerul în sine provoacă durere și tratamentul micșorează tumorile, pacienții se pot simți mai bine. Cu toate acestea, în acest moment, majoritatea cazurilor de cancer de vezică urinară avansat nu răspund la inhibitorii punctelor de control. Sunt necesare studii clinice suplimentare cu tratamente noi și combinații de tratamente.

Pacienții cu boli autoimune ar putea să nu fie buni candidați pentru inhibitori ai punctelor de control. Bolile autoimune pot include colita ulcerativă, artrita reumatică, lupusul, printre altele. Acestea sunt probleme de sănătate în care sistemul imunitar atacă țesutul sănătos. Aceste medicamente pot provoca, de asemenea, boli autoimune, inclusiv probleme cu tiroida sau diabet. Acest lucru nu înseamnă că un pacient trebuie să oprească tratamentul, dar este un factor de luat în calcul atunci când medicul decide tratamentul.

Unii pacienți dezvoltă inflamație în plămâni (pneumonită), în ficat (hepatită) sau în colon (colită). Modul standard de a gestiona astfel de efecte secundare cu tratament este utilizarea steroizilor pentru a încetini răspunsul imun. Uneori, înlocuirea steroizilor va fi folosită și pentru a rezolva problemele suprarenale.

De cele mai multe ori, oamenii se descurcă foarte bine cu inhibitorii punctelor de control. Pentru majoritatea pacienților, beneficiile acestor tratamente depășesc problemele.

Ce terapie urmează în caz de progresie a bolii sub chimioterapie?

Imunoterapia rămâne standardul terapeutic pentru cancerul urotelial metastatic în progresie după chimioterapie, indiferent de expresia PDL1. Cu toate acestea, rămâne deschisă întrebarea dacă anumite secvențe de chimioterapie predispun către un răspuns terapeutic favorabil sau nefavorabil la imunoterapie. Răspunsul probabil că îl vom avea în cadrul trialurilor clinice. Este demonstrat că terapia citostatică poate afecta micromediul imun, astfel încât anumiți pacienți răspund mai bine la imunoterapie.

Asocierea chimioterapie-imunoterapie

Deși datele actuale arată un efect inferior chimioterapiei în privința supraviețuirii fără progresie ca și a supraviețuirii globale, rezultatele evidențiate în cazul altor cancere, așa cum este cancerul pulmonar fără celule mici sau melanomul au demonstrat contrariul. În aceste condiții, deși există controverse în privința asocierii chimio-imunoterapie, studii subsecvente în derulare vor identifica tipul de pacient eligibil asocierii, indiferent de expresia PD-L1.

Nu uitați că un diagnostic corect poate fi pus doar de către un medic specialist, în urma unui consult și a investigațiilor adecvate. Puteți face chiar acum o programare, prin platforma DOC-Time, aici. Iar dacă nu sunteți siguri la ce specialist ar fi indicat să mergeți, vă recomandăm să începeți cu un consult de medicină internă, pentru care puteți face, de asemenea, programări prin DOC-Time.

Sursă foto: Shutterstock
Bibliografie:
1 Studiul „Complete Response With Immunotherapy: A Case of Metastatic Bladder Cancer”, J Investig Med High Impact Case Rep. 2021, Balraj Singh, Parminder Kaur et al.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8317233/
National Cancer Institute- Study Clarifies Timing of Immunotherapy for Advanced Bladder Cancer
https://www.cancer.gov/news-events/cancer-currents-blog/2020/avelumab-bladder-cancer-maintenance-therapy
Urology Care Foundation - Immunotherapy and Bladder Cancer
https://www.urologyhealth.org/urology-a-z/i/immunotherapy-and-bladder-cancer

Te-ar mai putea interesa și...

TE-AR MAI PUTEA INTERESA ȘI...